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南京市药品零售企业

南京市药品零售企业
《药品经营许可证》变更申请表
企业名称(盖章)
许 可 证 号
提 交 人 联系电话
提 交 日 期 年 月 日
接收日期 年 月 日
接 收 人
受理编号
南京市食品药品监督管理局制
原企业类别
单体药店□ 零售连锁企业 □
零售连锁直营店 □ 零售连锁加盟店 □
变更后企业类别
单体药店□ 零售连锁企业 □
零售连锁直营店 □ 零售连锁加盟店 □
拟变更事项
原核定内容
拟变更为
简述变更原因:
法定代表人(负责人)签名: (本人签名)
日期: 年 月 日
现 场 验 收 记 录
检查组成员
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
组长:
组员:
组员:
检查情况及结论
检查组长签字:

年 月 日
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自: 年 月 日
至至: 年 月 日
审查部门意见
经办人:
年 月 日
审核人:
年 月 日
审批意见
审批人: 单位盖章:
年 月 日
备注

引用地址:http://www.wenhei.com/document/1041567/