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药品不良反应检索申请表

编号:
药品不良反应检索申请表
申请单位名称: 联系人:
通讯地址: 邮编:
电话: 传真: 申请日期: 年 月 日
药 商品名: 药 非处方药 □ 国家基本药物□
品 通用名: 品 化学药品 □ 进口药品 □
名 INN: 类 生物制品 □ 医保品种 □
称 别 国家中药保护品种□ 中药 □
剂型: 规格:
处方/配方:
作用/用途:
不良反应/禁忌:
用法/用量:
批准文号: 上市时间:
药品标准:
检索目的: 申报非处方药 □ 申请中药保护品种 □
申请进口药品注册证 □ 申请药品单独定价 □
其他:
检索范围: 国内主要文献资料
交送材料:药品使用说明书 □ 药品质量标准 □
说明:
申请单位在进行药品相关申报工作中需省级药品不良反应监测中心提供相关的药品不良反应资料时,可填写该表,申请进行检索工作;
申请单位应按照要求完整,准确地填写《药品不良反应检索申请表》中各项内容;
送交申请表时,需附该药品的质量标准,使用说明书,并加盖公章;
联系电话:66833811

引用地址:http://www.wenhei.com/document/1041568/