请用签字笔以正楷字体完整填写投保单各项内容
皇皇家家太太阳阳联联合合保保险险公公司司上上海海分分公公司司
Royal & Sun Alliance Plc. Shanghai Branch
高枕无忧人身意外伤害保保险险投投保保单单
请用签字笔以正楷字体完整填写投保单各项内容,并在可选栏"□□"中用 清晰标注您的选择.
一,投保人个人信息
姓 名 ____________________ 性别 □□□男 □□□女 国籍 ________________________
出生日期 ______ 年____ 月____ 日 身份证 件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位及地址 ________________________________ 工作内容 _____________________ 月收入________元
家庭电话 ____________________ 办公电话__________________ 传真 ________________________
手 机 ____________________ 电子邮件_________________________________________________
联系地址 _______________________________________________ 邮编 ________________________
您首选的联系方式: □□信函 □□家庭电话 □□办公电话 □□手机 □□传真 □□电子邮件
二,高枕无忧人身意外伤害保险投保计划
□□□ 我愿意投保高枕无忧人身意外伤害保险: □□□ 计计计划划划AAA □□□ 计计计划划划BBB 保保保险险险费费费 ::: ________________ ________________________________
□□□ 请同时给我的家人提供相同的保险计划,他们是:
被保险
人
姓 名 出生年月日 年
龄
身份证件号码 工作
内容
月收入
(元)
保险费
(元)
备注
配偶 _____ 年__月__日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□
子女1 _____ 年__月__日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□
子女2 _____ 年__月__日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□
总共需交保险费总额 ____________元(RMB) (家庭中同时有两人及以上投保,保费总和优惠10%)
1. 投保人及其配偶的投保年龄为18周岁至70周岁.上海,北京,广州,深圳其年龄为6个月至17周岁子女须随同父母同时投保
计划B,对于18 周岁至23周岁的子女,如果其未婚,完全依靠父母生活且是全日制学生,则也可随其父母同时投保.
2. 受益人为法定继承人.如果被保险人要求指定其他受益人,请在投保单备注栏上注明.
3. 投保人未能如实告知与本保险相关的重要事实可能导致本保险合同无效.重要事实是指可能影响我公司是否接受投保申请及评估风险
的事实.如果投保人不能确定某些事实是否为重大事实,也请予以告知.
三,.投保须知:
四,声明
1. 本人兹申请"高枕无忧人身意外伤害保险"并声明以上告知全部真实无讹,否则贵公司有权取消该保险合同,且并不承担任何赔偿责
任.本投保单将构成本人与贵公司签署保险合同的依据,本保险合同生效日自银行发放贷款的时间为准.
2. 本人已认真阅读本保险的条款或产品说明书,对保险条款尤其是责任免除条款,告知义务条款均已理解并同意遵守.
3. 本人明白既往医疗状况和既往健康状况均不在本保险合同承保范围内.本人同意贵公司为本保险合同目的可从任何专科医师,医院,
诊所,保险公司或任何机构处收集了解被保险人的相关信息.
五,付款授权
本人授权贵公司以现金方式或从本人指定的信用卡帐户中收取上述保险费总额.
□□ 现金
□□ 信用卡( VISA/MASTER双币种 ) 信用卡到期月 _____ 年__ 月 信用卡号码 □□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□
□□ 银行自动转账 (工商银行/交通银行授权借记卡或活期储蓄账户) 卡号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1, 帐户所有人同意以此授权账户作为投保人交纳各期保险费(首期保险费或续期保险费)之用,并同意按银行的各项规定执行.
2, 帐户所有人所提供的授权帐户,必须是其本人的个人结算帐户(即:借记卡,个人活期结算存折).
3, 帐户所有人如果在同一授权帐户内同时授权二张或二张以上保险合同的保费自动转帐,帐户所有人同意依照皇家太阳联合保险公
司上海分公司规定的转帐顺序转帐.
4, 本人理解保单的生效应以皇家太阳联合保险公司上海分公司收到全额保费作为前提.
投保人签 名 __________________ 签署日 期 ________ 年___ 月 ___
1
立刻下载此文档