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标准化健康档案

健康档案基本架构与数据标准

（试
行）

中华人民共和国卫生部

二○○九年五月

目
录

一、前言

《中共中央
国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要建立实用共享的医药卫生信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求，当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”。“打好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设。一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。重点推动以居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台建设。近年来，卫生部信息化工作领导小组、卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工作同志，开展了健康档案、电子病历及相关技术规范标准的科技攻关和试点应用工作，取得了包括《健康档案基本架构与数据标准》在内的一系列重要成果。

《健康档案基本架构与数据标准》主要包括两部分内容。第一部分是“健康档案基本架构”，包括：（1）健康档案的基本概念和系统架构；（2）健康档案的作用和特点；（3）健康档案的基本内容和信息来源。第二部分是“健康档案数据标准”，包括：（4）健康档案相关卫生服务基本数据集标准；（5）健康档案公用数据元标准；（6）健康档案数据元分类代码标准。健康档案的各项标准是一个不断完善的过程，将随着业务发展和实际需要在今后应用中不断补充、不断发展。

二、健康档案的基本概念和系统架构

（一）基本概念

健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

“病历”是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指导干预的卫生服务工作记录。健康档案与“病历”既有区别、更有联系。“病历”是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对“病历”的信息需求并非“病历”的全部，具有高度的目的性和抽象性。

（二）系统架构

健康档案的系统架构是以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动（或干预措施）作为三个纬度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临
......
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52
方法
01
处理采用的方式、方法等，数据元如：产前筛查方法、分娩方式、药物使用—频率
过程
02
处理过程中的步骤、观察、结果等，数据元如：产时出血量、会阴裂伤程度、皮埋剂埋植部位
药品、食品与材料
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药品
01
药品相关标识，数据元如：药物名称、中药类别代码
血液
02

生物制品
03
数据元如：疫苗名称代码、疫苗批号
材料
04
卫生材料相关标识，数据元如：宫内节育器种类代码
食品
05
数据元如：吸食烟草种类代码、饮酒种类代码
其他
99
与药品、食品与材料有关的不能归入其他类目的其他信息，数据元如：疫苗生产厂家
计划与干预
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计划
01
为服务对象制定的健康指导信息，数据元如：婚前卫生指导内容、计划生育指导内容、宣教内容
干预
02
为服务对象提出的医学指导信息，数据元如：产前诊断医学意见、婚检医学意见、婚检咨询指导结果
评估与诊断
55
评估
01
医学评估，数据元如：Apgar评分值、产前筛查结果
诊断
02
确定的医学诊断，数据元如：临床诊断、产前诊断结果、出生缺陷类别、手术并发症、肿瘤临床分期代码
费用
56

00
数据元如：门诊费用分类、个人承担费用（元/人民币）
死亡信息
85

00
个体死亡时的相关信息，数据元如：死亡日期
其他
99

00
未能归入上述各类目的其他信息

引用地址:-------http://www.wenhei.com/document/935434/