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第十二章 伏暑

第十二章
伏暑

提要

伏暑是發於秋冬季節而臨床證候卻有暑邪致病特點的急性熱病。屬於伏氣溫病之一。其含義、臨床特徵、初起證候特點、病因病機、診斷要點，以及辨證論治中衛氣同病、衛營同病、郁阻少陽、暑濕挾滯阻結腸道、熱結陰傷、熱閉心包血絡瘀滯等證治內容是本章學習的重點。特別應注意本病的病因是暑，包括暑熱病邪和暑濕病邪兩類。
由於感邪性質和邪伏部位不同，伏暑發病有兩種類型，即暑濕郁伏氣分因時邪引動，發病證候表現為衛氣同病；暑熱郁伏營分因時邪引動，發病證候表現為衛營同病，兩者顯然不同，在病情輕重和轉歸上也有所差異，臨證對必須細加辨察。

前言：

伏暑是由暑熱病邪或暑濕病邪郁伏發於秋冬季節的急性熱病。以發病急驟、病情深重、病勢纏綿為特徵，本病起病即有高熱、心煩、口渴、脘痞、苔膩等暑濕郁蒸氣分，或高熱。煩躁、口乾不甚渴飲、舌赤暑熱內熾營分等裡熱見症。
西醫的流行性出血熱、散發性腦炎等疾病的發病季節。臨床特徵與伏暑相似，可參考本病進行辨證論治。

一、病因病機

伏暑的病因是暑邪，即包括了暑熱病邪和暑濕病邪兩類。夏月感受暑邪，郁伏於體內，未即時發病，至深秋或冬月，由當令時邪觸動誘發而成伏暑。
由於感邪性質和邪伏部位不同，伏暑發病有兩種類別：


感受暑濕病邪郁伏氣分而發，其病變以暑濕內郁氣分為重心


若為暑熱病邪郁伏營分而發，其病變以暑熱內舍營分為重心。

由於伏邪由當令時邪外感引動而發，故兩種類型初起均有表證可察，初起或為衛氣同病，或為衛營同病。

衛氣同病者，因表解則見暑濕內蘊氣分，郁阻少陽；進而則暑濕困阻脾胃，或與胃腸積滯交結，阻於腸道。

暑與濕有輕重的區別，以及胃陽、脾氣有強弱的不同，故病程的演變尚可轉化為不同的證候類型，或可化燥傷陰而深入營血。

初起即衛營同病者，表解之後則見熱郁營分，可表現為心營熱盛下移小腸證；營熱進而深入血分，多見熱瘀交結、內閉包絡，或瘀熱蘊結下焦。

不論是暑濕內郁氣分，還是暑熱內舍營分，均可在病邪驟退之後而有正氣耗傷，甚至導致陽氣外脫，或氣陰兩脫。

後期可見腎氣大傷，下元虧虛，固攝失職的病機變化。

二、診斷

(1)伏暑的發病季節在深秋或冬季。

(2)伏暑起病急驟，病情較重，初起即見明顯的裡熱證。如為暑濕發於氣分者，起病即見高熱、心煩、口渴、脘痞、舌紅苔膩等；如為暑熱發於營分者，起病即見高熱、心煩、舌絳，甚至皮膚、粘膜出血而發斑等。兩種類型均兼有衛分表證，但衛分見症較短暫，甚至不經治療，即可消失而呈現出一派裡熱證。

(3)屬於本病範圍的流行性出血熱，患者在流行季節中，於發病前兩個月內有疫區野外作業及留宿史，或有與鼠類接觸史。

臨床表現有三類症狀：

1短期發熱及中毒症狀；2典型的充血、出血體徵；3腎臟損害表現。

典型病例病程有五期經過：發熱期、低血壓(休克)期、少尿期、多尿期、恢復期。患者在熱退後，往往症狀反而加重，這是本病的特點，具有診斷意義，血象檢查，發熱早期1~2日內白
......
血妄行，則身熱面赤、出血發斑；瘀熱上擾心神，則心煩躁擾；瘀熱內阻，氣血津液環流不暢，臟腑失養衰竭而氣陰兩脫，故四肢厥冷，汗出不止。

[治療] 急宜涼血化瘀，益氣養陰固脫。用犀角地黃湯合生脈散加味。

若心腎之陽大衰，瘀血內阻，陽氣外脫，症見四肢厥冷，冷汗不止，氣息微弱，神疲倦臥，面色青灰，唇青，舌淡暗，脈微者，則屬瘀阻陽氣外脫證。治宜益氣回陽固脫，兼以化瘀通絡。用四逆加人參湯：炙甘草、乾姜、制附片、紅參，另加丹參、桃仁、赤芍以活血通絡。

(九)腎氣虧損，固攝失職

[證候] 小便頻數量多，甚至遺尿，口渴引飲，腰酸肢軟，頭暈耳鳴，舌淡，脈沉弱。

[分析] 此為病邪已退而腎氣腎陽俱傷，腎氣不固之證。腎不固攝，膀胱失約故小便頻數量多，甚至遺尿。腎陽虛弱，氣化失司，津液不能上承，故口渴引飲。腰為腎之腑，腎又主骨，腎氣虧虛，故腰酸肢軟；腎氣不足，不能上奉腦髓及清竅，故頭暈、耳鳴。舌淡、脈虛弱也為腎虛之象。

[治療] 溫陽化氣，益腎縮尿。方用右歸丸合縮泉丸加減。

右歸丸：熟地 炒山藥
山茱萸 枸杞 鹿角膠 菟絲子 杜仲
當歸 肉桂 制附子

縮泉丸：烏藥 益智仁
山藥

右歸丸為《金匱》腎氣丸去茯苓、澤瀉、丹皮增鹿角膠、菟絲子、當歸而成，功專於補腎氣，滋腎陰，溫腎陽；合入縮泉丸，更增加固腎縮尿之力。用治伏暑傷腎，腎氣不固，腎陽虛而不能氣化之尿頻、尿量過多之證，較為合適。

五、對症處理

1.尿閉 本病出現少尿或無尿、尿閉，兼見煩躁不安，皮膚發斑，舌絳暗等症者，為熱瘀互結，腎絡瘀阻，水道不通，溺(尿)毒入血攻心所致。此比熱結陰傷，心營熱盛下移小腸之尿少，更危急嚴重。故需作對症急救處理，可速用涼血化瘀，通腑洩濁的導赤合加味虎杖散。

導赤合加味虎杖散

鮮生地 淡竹葉 生草梢
木通 懷牛膝(可用虎杖代) 茺蔚子 琥珀末
麝香 大黃

此外，可用保留灌腸法。以熟大黃10g，益母草30g，丹參309水煎，濾過去渣，濃縮至300ml，溫度保持至38C。患者取臥位(左側臥為宜)。肛管插入20~30cm，每次灌入100~150ml。保留1小時。每日灌2次。

2.震顫、癱瘓 若伏暑後期，出現肢體震顫，或癱瘓不用等後遺症，多為餘邪膠固於血脈，留滯於經絡，脈絡瘀滯所致。治宜活血化瘀，搜絡剔邪，方用吳又可三甲散加減"並配合針刺治療。具體用法可參見暑溫章。

此外，肝腎真陰大傷，脈絡失養亦可出現震顫、癱瘓，治宜填補肝腎之陰，兼以熄風止痙。方用吳鞠通《溫病條辨》三甲復脈湯或大定風珠(方見春溫章)治療。

六.預防與調攝

加強身體鍛煉，講究個人衛生，增強體質，減少病邪入侵。
屬於本病範圍的出血熱，鼠是其病毒的宿主及傳染源，故應加強滅鼠、防鼠，注意個人防護，不宜讓手或身體直接接觸鼠類。
屬於本病範圍的出血熱。可通過蟲媒傳播，故應注意滅瞞防蚊。
在流行性出血熱流行季節及疫區可用中藥丹參30g，白茅根30g，大青葉10g，綠豆309，生大黃3g，黃耆15g，甘草5g
煎湯服以預防。
應早期發現，早期休息，及早就地治療。禁用發汗退熱藥物。飲食宜清淡而易於消化，富於營養。
注意觀察病情變化，特別注意體溫、血壓、尿量、脈搏的變化。出現危急證候，積極救治。

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